Pendaftaran
Ringpol
Form Pendaftaran
Nama Lengkap
*
Tanggal Lahir
*
NIK
*
Email
*
Nama Ahli Waris
*
Saya memiliki anak sebagai tertanggung
Nama Anak 1
*
Tanggal Lahir Anak 1
*
Tambah Anak
Pilih Produk AGIS
ASPIRE
Premi:
Rp 100.000
Meninggal Akibat Kecelakaan
Rp 20.000.000
Medical Expenses Karena Kecelakaan
Rp 2.000.000
Santunan PHK
Rp 1.000.000
Gangguan Usaha
Rp 1.000.000
Meninggal Akibat Kecelakaan (Siswa)
Rp 20.000.000
Medical Expenses Karena Kecelakaan (Siswa)
Rp 2.000.000
Pilih Plan
EXEL
Premi:
Rp 200.000
Meninggal Akibat Kecelakaan
Rp 50.000.000
Medical Expenses Karena Kecelakaan
Rp 5.000.000
Santunan PHK
Rp 5.000.000
Gangguan Usaha
Rp 5.000.000
Meninggal Akibat Kecelakaan (Siswa)
Rp 50.000.000
Medical Expenses Karena Kecelakaan (Siswa)
Rp 5.000.000
Pilih Plan
INSPIRE
Premi:
Rp 300.000
Meninggal Akibat Kecelakaan
Rp 100.000.000
Medical Expenses Karena Kecelakaan
Rp 10.000.000
Santunan PHK
Rp 10.000.000
Gangguan Usaha
Rp 10.000.000
Meninggal Akibat Kecelakaan (Siswa)
Rp 100.000.000
Medical Expenses Karena Kecelakaan (Siswa)
Rp 10.000.000
Pilih Plan
Pilih Metode Pembayaran
Pilih Metode Pembayaran
Pilih Metode Pembayaran
MANDIRI
BCA
BRI
Ringkasan Pembelian
Biaya Premi :
Rp.0
Biaya Administrasi :
Rp.0
Total Pembayaran :
Rp.0
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya berada dalam kondisi sehat dan tidak sedang menderita penyakit atau gangguan kesehatan pada saat pengisian formulir ini.
Submit
